Fique atendo quando o plano de saúde deve reembolsar despesas médicas.
Inicialmente, cumpre dizer que a relação entre consumidor e operadora de saúde é de amor e ódio, pois de um lado, os consumidores que muito pagam, em troca de precário retorno pelas operadoras.
Para quem assinou contrato após janeiro de 1999, saiba que a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9656/98), bem como a Resolução 259 da Agência Nacional de Saúde – ANS estabeleceram regras e requisitos para o reembolso das despesas junto à operadora.
Com intuito explicativo, abaixo 2 (dois) exemplos de situações cotidianas de consumidores frente a operadoras de plano de saúde.
Exemplo1: quando o consumidor pede reembolso de despesas médicas às quais foram feitas dentro da abrangência de atuação do plano de saúde, estas devem respeitar o disposto no contrato pactuado, ou seja, dependendo do contrato o reembolso pode não ser na totalidade do valor despendido.
Exemplo2: é comum em determinadas localidades, o consumidor não encontrar o tratamento de saúde na área de abrangência do contrato, pois inexistentes tratamentos específicos a sua doença ou enfermidade, sendo então nesses casos a operadora ser obrigada a reembolsar na totalidade as despesas médicas, inclusive deslocamento e estadias se caso for.
Alguns planos estabelecem prazos para entrega do comprovante das despesas, mas saiba que essa atitude é ilegal.
De acordo com a legislação vigente o beneficiário tem o direito de receber o reembolso em até 30 dias, após a data de solicitação.
Caso o prazo não seja cumprido ou se a seguradora negar o reembolso, o beneficiário deverá procurar um advogado especialista e de sua confiança para obter a reparação do dano material e em alguns casos até danos morais.
Muita atenção aos seus direitos!
Por Cláudio Capistrano Lima de Oliveira Junior, Advogado, OAB/SC 33.127.
